Convênios / Planos de Saúde não podem restringir técnicas de tratamento

Os convênios médicos/planos de saúde são sempre alvo de grandes discussões e polêmicas, devido às inúmeras restrições constantes em seus contratos e os transtornos causados em decorrência destas.

A restrição na cobertura de doenças é legitima, ou seja, o convênio pode estabelecer quais as doenças que oferecerá cobertura ao tratamento e quais não serão cobertas, sendo esta restrição correta.

Importante ressaltar que para que o convênio não cubra determinada doença DEVE CONSTAR ESPECIFICAMENTE NO CONTRATO REFERIDA RESTRIÇÃO, portanto, quando for fazer seu convênio médico fique atento as restrições da cobertura do tratamento de algumas doenças.

No entanto, caso o convênio não ofereça a restrição ao tratamento de determinada doença, não poderá ele restringir a técnica de tratamento a ser utilizada, isso quer dizer que uma vez que existe a cobertura para o tratamento da doença, a forma/técnica de tratamento proposta pelo médico não poderá ser restringida!

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) em recente julgado (REsp 1320805) decidiu que é abusiva a negativa do convênio para a utilização de técnica de tratamento mais moderna. O caso foi movido por paciente que não teve autorizado procedimento com técnica robótica para tratamento de câncer. A Itauseg (seguradora acionada no caso) negou a cobertura de cirurgia de prostatectomia radical laparoscópica, porque esta seria executada com auxílio de robô. Segundo o médico responsável, o procedimento era indispensável para evitar a metástase da neoplasia. Ao julgar o STJ ressaltou que: “Sendo certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o paciente, nos termos da consolidada jurisprudência deste Tribunal sobre o tema.”

Portanto, sendo o tratamento da doença coberto pelo convênio/plano de saúde, não poderá este restringir a utilização de técnica mais moderna, com equipamentos mais avançados, reconhecidos pela medicina e escolhidos pelo médico como tratamento mais adequado à preservação da integridade física e completo restabelecimento do paciente.

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