Os convênios médicos/planos de saúde são sempre
alvo de grandes discussões e polêmicas, devido às inúmeras restrições
constantes em seus contratos e os transtornos causados em decorrência destas.
A restrição na cobertura de doenças é legitima, ou
seja, o convênio pode estabelecer quais as doenças que oferecerá cobertura ao
tratamento e quais não serão cobertas, sendo esta restrição correta.
Importante ressaltar que para que o convênio não
cubra determinada doença DEVE CONSTAR
ESPECIFICAMENTE NO CONTRATO REFERIDA RESTRIÇÃO, portanto, quando for
fazer seu convênio médico fique atento as restrições da cobertura do tratamento
de algumas doenças.
No entanto, caso o convênio não ofereça a restrição
ao tratamento de determinada doença, não
poderá ele restringir a técnica de tratamento a ser utilizada, isso quer
dizer que uma vez que existe a
cobertura para o tratamento da doença, a forma/técnica de tratamento proposta
pelo médico não poderá ser restringida!
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) em recente
julgado (REsp 1320805) decidiu que é
abusiva a negativa do convênio para a utilização de técnica de tratamento mais
moderna. O caso foi movido por paciente que não teve autorizado
procedimento com técnica robótica para tratamento de câncer. A Itauseg
(seguradora acionada no caso) negou a cobertura de cirurgia de prostatectomia
radical laparoscópica, porque esta seria executada com auxílio de robô. Segundo
o médico responsável, o procedimento era indispensável para evitar a metástase
da neoplasia. Ao julgar o STJ ressaltou que: “Sendo certo que o contrato
celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor
da ação, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da
técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e
indicado pelo médico que assiste o paciente, nos termos da consolidada
jurisprudência deste Tribunal sobre o tema.”
Portanto, sendo o tratamento da doença coberto pelo
convênio/plano de saúde, não poderá este restringir a utilização de técnica
mais moderna, com equipamentos mais avançados, reconhecidos pela medicina e
escolhidos pelo médico como tratamento mais adequado à preservação da
integridade física e completo restabelecimento do paciente.
Ficou com alguma dúvida? Tem alguma sugestão? Mande
pra nós!!!
