Convênios / Planos de Saúde não podem restringir técnicas de tratamento

Os convênios médicos/planos de saúde são sempre alvo de grandes discussões e polêmicas, devido às inúmeras restrições constantes em seus contratos e os transtornos causados em decorrência destas.

A restrição na cobertura de doenças é legitima, ou seja, o convênio pode estabelecer quais as doenças que oferecerá cobertura ao tratamento e quais não serão cobertas, sendo esta restrição correta.

Importante ressaltar que para que o convênio não cubra determinada doença DEVE CONSTAR ESPECIFICAMENTE NO CONTRATO REFERIDA RESTRIÇÃO, portanto, quando for fazer seu convênio médico fique atento as restrições da cobertura do tratamento de algumas doenças.

No entanto, caso o convênio não ofereça a restrição ao tratamento de determinada doença, não poderá ele restringir a técnica de tratamento a ser utilizada, isso quer dizer que uma vez que existe a cobertura para o tratamento da doença, a forma/técnica de tratamento proposta pelo médico não poderá ser restringida!

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) em recente julgado (REsp 1320805) decidiu que é abusiva a negativa do convênio para a utilização de técnica de tratamento mais moderna. O caso foi movido por paciente que não teve autorizado procedimento com técnica robótica para tratamento de câncer. A Itauseg (seguradora acionada no caso) negou a cobertura de cirurgia de prostatectomia radical laparoscópica, porque esta seria executada com auxílio de robô. Segundo o médico responsável, o procedimento era indispensável para evitar a metástase da neoplasia. Ao julgar o STJ ressaltou que: “Sendo certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o paciente, nos termos da consolidada jurisprudência deste Tribunal sobre o tema.”

Portanto, sendo o tratamento da doença coberto pelo convênio/plano de saúde, não poderá este restringir a utilização de técnica mais moderna, com equipamentos mais avançados, reconhecidos pela medicina e escolhidos pelo médico como tratamento mais adequado à preservação da integridade física e completo restabelecimento do paciente.

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Danos morais por falta de autorização pelo Convênio Médico para cirurgia de emergência

Todo mundo sempre fica apreensivo quando o assunto é convênio médico. Quando se fala em carência, aí sim surgem os desconfortos e dores de cabeça.

Mas você sabia que as cirurgias de emergência, aquelas em que se a pessoa não for atendida poderá significar grave risco para sua saúde, são de cobertura obrigatória pelo Convênio Médico mesmo o paciente estando no período de carência.

Isso mesmo! O Convênio Médico não pode negar a cobertura da internação e cirurgia de casos de urgência!

Ocorre que mesmo o Convênio Médico não podendo negar a internação e cobertura de cirurgia de emergência na prática nos deparamos com situações bem diferentes e, mesmo em caso de extrema urgência, ao final recebemos a fatura do Convênio pela não cobertura em razão do período de carência não ter finalizado, restando ao paciente procurar a Justiça para reaver ou não pagar estes valores.

Em vista de casos como este que a Justiça tem aceitado pedidos de indenização por danos morais, sendo certo que tais negativas geram mais do que um descumprimento do contrato estabelecido entre as partes, mas angústias, tristezas e aborrecimentos que ultrapassam os desconfortos cotidianos.

Em recente julgado o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu por aumentar o valor da condenação em danos morais em razão da negativa do Convênio, reconhecendo que “A negativa de fornecimento de autorização para a realização de procedimento médico de urgência, em momento delicado da vida do participante do plano de saúde, gera uma angústia que ultrapassa o desconforto decorrente do mero inadimplemento contratual, de modo a caracterizar o dano de ordem moral” (RE 1348146).

Na referida decisão o STJ majorou/aumentou o valor a ser pago pelo Convênio Médico, a título de reparação moral, de R$ 3.000,00 (três mil reais) para R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescidos de correção monetária a partir da decisão e de juros moratórios a partir da data do evento danoso.

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